"Paciente 63 años, ASA II, con remanencia de grupo II y V. Piezas dentarias remanentes con movilidad máxima de I. La paciente desea que se le extraigan todas las piezas dentaria para poder realizarse una prótesis total y así que le queden todos los dientes "derechitos".
Ante esto responder las siguientes preguntas:
a)¿qué le respondería?
b)¿Es legal negarse atender a un paciente?
c)¿Existe un dilema legal en este caso?
d)¿Cuál es el rol del consentimiento informado en este caso?
e)¿Cuál es el rol de la ficha clínica en este caso?
f)¿Un buen profesional es quien realiza lo que el paciente le pide?
g)¿Cambiará en algo su respuesta si el paciente tiene capacidad intelectual disminuida y quien solicita el tratamiento es el tutor
h)¿Cmabiará en algo su respuesta si el paciente acude con una interconsulta de un odontólogo, solicitando las exodoncias?
i)¿Se trasgrede en algun aspecto el juramento Hipocrático el aceptar o no la solicitud del paciente?
j)El realizar las exodoncias, constituiría ¿un acto de mala praxis?
k) Si el paciente vive en Vitacura o en La Pintana, variaría el valor del mismo tratamiento?
11 comentarios:
En este caso creo que lo primero que debemos hacer es explicarle las razones biólogicas, biomecánicas, las consecuencias y pronóstico del tratamiento que la paciente está solicitando.Además,es nuestro deber como profesionales de la salud, darle a conocer una variedad de alternativas de tratamientos (PPR, Implantes dentarios, Sobredentaduras, PFU, etc.) que son muy efectivas y que preservan las estructuras biológicas, la funcionalidad y que dan buenos resultados, tanto estéticos como funcionales, para un completo equilibrio y salud de su sistema estomatognático.
En cuanto si es legal negarse atender a un paciente debemos distinguir dos puntos:
a)Negarse a atender a un paciente por una discriminación
b)Negarse realizar el tratamiento solicitado por el paciente por que atenta contra su propia salud
El año 2001 la Cámara de Diputados presentó un Proyecto de Ley sobre "Los Derechos y Deberes de Las Personas en Salud" En el cual declara a través del Artículo 5 lo siguiente: " Toda persona tiene derecho a que, cualquiera sea la entidad que le preste atención de salud,éste le sea otorgada sin discriminación arbitraria alguna por razones de sexo,orientación sexual, raza,etnia,religión,(...),entre otras ". Por lo tanto, en relación al punto a) el articulo establece claramente que no se debe realizar discriminación alguna con respecto al servicio que nosotros otorgamos a la sociedad.
Ahora, este proyecto de ley declaró a través del Artículo 16 que: " Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su consentimiento para someterse a cualquier procedimiento invasivo, de cirugía mayor o compleja, y otros que define el Ministerio de Salud, salvo que la negativa pueda implicar su muerte y siempre que no exista otro procedimiento alternativo. (...)" Este artículo habla sobre el consentimiento informado y la posibilidad de negación por parte del paciente. El paciente puede negarse a someterse a algún tipo de tratamiento siempre y cuando el no realizarse dicho tratamiento implique la muerte.
Por otro lado, el Articulo 11 aclara que " Toda persona tiene derecho a ser informada sobre su condición de salud, tratamientos posibles, evolución y pronóstico, (...), según el caso".
Entonces, lo que establece la ley es que debemos informar al paciente sobre sus posibles tratamiento, evolución de la enfermedad, pronóstico con y sin tratamiento. El paciente puede negarse a los tratamiento propuestos por el profesional de la salud al menos que no realizarse dicho tratamiento implique la muerte.
Por lo tanto, la ley no deja en claro o existe un vació legal con respecto a negarse a atender al paciente realizando el tratamiento que él solicita y no el que nosotros propongamos.
Adjunto la fuente de la información con respecto a la Ley:http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6420/deploy/PROYECTO_LEY_DERECHOS_Y_DEBERES.pdf
Respecto a la ficha clínica:
En este caso la ficha clínica es de suma importancia, ya que si la paciente se enoja con nosotros (por no querer hacer lo que ella quiere) y nos demanda, lógicamente si hay juicio no será de inmdiato, pueden pasar meses o incluso más de un año, por lo que en ese tiempo la enfermedad podrá progresar y eventualmente llegar a una movilidad III de muchas o todas las piezas, por lo en ese momento, las exodoncias estarían justificadas. pero si nosotros tenemos la ficha clínica ordenada y completa, justificada, con los diagnósticos certeros y con fechas, podremos demostrar que el diagnóstico en el momento del requerimiento era uno en el cual no se justificaba la extracción múltiple de piezas donde había otras posibilidades de tratamientos menos invasivos y con mejor pronóstico y la "mutilación" era algo totalmente iatrogénico.
En conclusión; la ficha clínica es nuestro respaldo, no la debemos descuidar; debemos siempre escribir TODO lo que se hará, TODO lo que se ha hecho y justificar el porqué, lo que se hace mediante el diagnóstico correcto y su respectivo pronóstico.
Con respecto a la pregunta F: si un buen profesional es el que hace lo que el paciente le pide?
Por supuesto que hay ocasiones en que el paciente solicitará cosas que el considera necesarias y planteará una opción que efectivamente será la adecuada para el caso, por ejemplo si hay una pieza con tinción posterior a un traumatismo o tratamiento endodóntico y el paciente nos dirá que quiere blanquearse esa pieza, obviamente podemos hacerlo si se dan las condiciones y es la indicación correcta. Pero en casos como el que se nos plantea, en que la paciente pide algo totalmente "descabellado", que incluso atenta contra su bienestar, donde no podemos y no debemos realizar lo que ella nos solicita, ya que sería una indicación de tratamiento adecuada y además perjudicial y por supuesto que no lo haremos.
Por algo somos nosotros los profesionales que recibimos una formación de por lo menos 6 años (o más si somos especialistas)y efectivamente sabemos cómo funciona el sistema estomatognático y que la boca no sirve solamente para verse bonita y con dientes derechitos y blancos, sino que tiene una función y una arquitectura importantísima para el balance del cuerpo en todas sus dimensiones y que cualquier alteración a ésta y sobre todo asi de injustificada genera daños muy grandes para la persona en su conjunto.
Por lo tanto no podemos hacer lo que al paciente le da la gana, si no, nos transformamos en mano de obra que trabaja mecánicamente, dejando de lado los fundamentos biológicos, teóricos y éticos; que son la base del servicio que brindamos a diario, aunque no siempre estamos concientes que trabajamos teniéndolos en cuenta, pero siempre están ahí, y nos indican si estamos realizando las cosas de buena o mala manera.
Con respecto al rol del consentimiento informado cabe definirlo.
El Consejo de Organizaciones Internacionales de
las Ciencias Médicas, en asocio con la Organización
Panamericana de la Salud definió el Consentimiento
Informado como “La autorización y aceptación
que una persona capaz otorga a su médico, luego
de recibir la información necesaria, comprenderla
y considerarla y, después, tomar la mejor decisión
a la luz de sus valores y expectativas, sin que
medie coerción, influencias, incentivos indebidos
o intimidación”
En este caso y en todos debiese cumplir el rol de informar al paciente de su situación bucal, entregar alternativas de tratamiento y posibles pronósticos de todos ellos. En este caso en particular se debiese explicar las consecuencias de extraer todas las piezas dentarias (consecuencias biomecánicas, propioceptivas, biológicas etc.)y los beneficios de no extraerlas. Si la paciente aun así se negase a mantenerlas y nosotros decidimos atenderla de todas formas; debe quedar constancia de que se le informó que dichas extracciones no eran necesarias, que se le informó de otras alternativas de tratamiento y del pronóstico de realizar las extracciones y aun así ella se negó a otros planes de tratamiento que no fuesen la extracción de todas sus piezas remanentes. Toda esta información debe quedar claramente explicitada en un documento (debe incluir fecha) el cual sera firmado tanto por el tratante como por el paciente y anexado a su ficha clínica. Ambas cosas nos servirán de respaldo legal en caso que la paciente se arrepienta de la decisión tomada y decida entablarnos un juicio.
Definicion: EL PRONÓSTICO: UN COMPROMISO ÉTICO FUNDAMENTAL PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
http://revinut.udea.edu.co/index.php/odont/article/view/3099/2871
con respecto a la pregunta G y H ¿Cambiará en algo su respuesta si el paciente tiene capacidad intelectual disminuida y quien solicita el tratamiento es el tutor? - ¿Cambiará en algo su respuesta si el paciente acude con una interconsulta de un odontólogo, solicitando las exodoncias?
creo que la respuesta debe ser la misma para ambos casos. En el primero se debe dar al tutor la explicación biológica y ética de por qué no se puede realizar a la paciente lo que ella desea y junto con ella dar a conocer las opciones de tratamiento adecuadas para otorgar el bien que la paciente necesita. De esta forma estamos ejerciendo nuestra profesión con las bases biológicas y éticas que se nos han enseñado, sin pasarlas a llevar, lo que siempre tendrá un buen final sea cual sea la instancia a la que llegue el caso (judicial por ejemplo). Y en el segundo caso, creo que es totalmente aceptable no estar de acuerdo con el diagnóstico y/o plan de tratamiento indicado por otro profesional. En este caso, lejos de ahondar y hacer comentarios acerca del criterio que tuvo el colega para indicar esa acción, creo que lo mas correcto es exponer al paciente las razones biológicas y éticas por las cuales yo no puedo realizar esa acción, igual que en el caso anterior.
Para este caso, y para muchos otros, cuando nos encontramos en un dilema sobre hacer o no hacer el tratamiento que el paciente nos pide, debemos basarnos en los principios bioéticos, ya que nos van a guiar bastante sobre lo que "debemos" hacer para el caso. Los cuatro principios bioéticos son: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía. Estos 4 principios fueron agrupados en 2: ética de mínimos y ética de máximos. Cuando nos encontramos en un dilema como este, debemos basarnos en la ética de mínimos que es la que debe primar. Entonces nos basaremos en los principios de no maleficencia y justicia, dejando en segundo lugar, sin ser menos importantes, los de beneficencia y autonomía. En este caso la paciente desea que le hagamos las exodoncias de todas sus piezas remanentes, las cuales no tienen indicación de extracción, lo que atentaría contra el principio de no maleficencia. Nuestra misión será explicarle todo claramente al paciente para que sepa que lo que ella pide va en desmedro de su salud. Debemos dejarle claro que no se trata de discriminación ni de mala voluntad para con ella, si no que hacer lo que ella pide no es lo más adecuado y que existen otros tratamientos que sí le podemos hacer, que tendrían igual o mejor resultado que el tratamiento que ella pide. Entonces al explicar cada detalle al paciente y ofreciendo "lo que él se merece", estaríamos cumpliendo con el principio de justicia. Por lo tanto, creo que en este caso, yo no haría el tratamiento que la paciente pide, pero le ofrecería todas las alternativas posibles que no atenten contra su salud, y de no aceptar esto la paciente, le pediría que buscara atención con otro profesional que tal vez pueda cumplir sus requerimientos.
En este caso, el rol del consentimiento informado es de suma importancia. Si bien es cierto, para cada tratamiento, debiera hacerse firmar este documento a los pacientes, para respaldar nuestro proceder, en casos como estos toma mayor protagonismo. El hecho de tratarse de un procedimiento no indicado necesariamente, en que serian otras las alternativas en que se vería favorecida la salud del paciente y el pronóstico de su tratamiento, convierte la firma del consentimiento informado, en un acto imprescindible. Este documento debe precisar explícitamente lo que se realizará, los motivos y la postura el paciente frente a todas las posibilidades planteadas (como deber nuestro, tenemos que informarle de cuáles son las alternativas y las medidas recomendadas para su caso en particular)
Respecto de la pregunta F,un buen profesional efectivamente debe lograr lo que el paciente le pide, ya que de no cumplir con el motivo de consulta el tratamiento será un fracaso. Esto no implica que el dentista lo realice de la forma en que el paciente crea, que claramente puede estar errada ya que el paciente no ha estudiado odontología. Es deber del profesional el explicarle al paciente cómo se realiza el tratamiento que requiere y por qué se hace de esa manera, y aclararle que la solución que el paciente plantea no forma parte de la odontología actual.
Concordando con las opiniones ya vertidas, creo que merece importancia recalcar que el hecho de no realizar las acciones solicitadas por un paciente, sabiendo que no son adecuadas o indicadas nos convierte en buenos profesionales, debido a que por definición, un profesional es quien posee la sapiencia necesaria para tomar las decisiones más correctas en algún ámbito o área en específico, lo que hay que conjugar con los deseos del paciente en este caso, recalcando que debemos explicar lo más claramente posible y además argumentar con fundamentos importantes (lo que nos hace profesionales del tema) el por qué de nuestra postura. Un profesional debe ser íntegro en todas las áreas que involucra su profesión, y en nuestro caso específico, nosotros trabajamos con gente, por lo que al igual que cualquiera, merecen ser tratados de la mejor manera posible y sin producir daño, por lo que negarse a realizar alguna acción que uno como profesional sabe que no es lo más indicado nos convierte en no sólo buenos profesionales si no que más allá de eso, en personas de tal categoría.
Respecto de la pregunta H, el recibir una interconsulta no implica recibir un mandamiento de ningún tipo,porque finalmente cada persona se hace responsable por sus propios actos, y si el dentista que realizó la interconsulta va a realizar un tratamiento que no está basado en la evidencia, si es un falso dentista, si se equivocó al escribir la interconsulta, etc. Y uno realiza este procedimiento mal indicado, es uno quién debe responsabilizarse posteriormente por los daños ocurridos al paciente. Siempre es posible, en caso de duda, contactar al dentista tratante y consultar al respecto.
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