BIOÉTICA Y APORTE PARA LAS DECISIONES CLÍNICAS

Dra. Macarena Miranda, Dra. María Angélica Torres, Dr. Ronald Motzfeld E.

Todos los cambios acelerados en los valores y, por ende, en la sociedad, constituyen un desafío para cualquier ética existente; por eso, se requiere una nueva forma de aplicación y enfoque ético, y ésta es precisamente: la bioética. Éste término tiene un origen muy reciente y fue acuñado por el oncólogo norteamericano Van Rensselaer Potter en 1970 en su libro Bioethics: Bridge to the future, presentándola como un puente entre el conocimiento científico y los valores humanos. Posteriormente se la definió como el " Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, axaminada a la luz de los valores y de los principios". La bioética básicamente es una ética práctica que en el mundo no solo de la medicina, si no que de los profesionales de la salud, surge como una necesidad de analizar los grandes problemas que el desarrollo tecnológico y pérdida de valores humanos han generado. Las grandes transformaciones sociales del siglo XX especialmente luego de la segunda gerra mundial, el cambio de la estructura socioeconómica mundial , aparición de temas carentes de legislación como la clonación, eutanasia, vientres de alquiler, etc. Contribuyeron a su desarrollo.
La bioética no ofrece soluciones infalibles, sino que busca establecer un método de estudio eficiente y práctico, que permita considerar la mayoría de las posibilidades; detectar dilemas éticos, con la finalidad de llegar, mediante un campo reflexivo y dialogisista, a conclusiones y soluciones que se adapten al momento y las circunstancias históricas y humanas, teniendo como meta el principio universal básico que es: El respeto a la dignidad del ser humano (Kant 1724-1804). Además busca desarrollar habilidades para la identificación de los valores morales dentro de sus múltiples temas de estudio como lo es el comienzo y fin de la vida humana, calidad de vida, investigación, ecología independiente de origen, credo, formación o nivel socioeconómico.
El cirijano dentista no puede permanecer al márgen a este ámbito del conocimiento, la bioética ha sido subestimada, su utilidad cuestionada y erróneamente se ha pensado que está exenta de dilemas éticos. Es por esto que se ha privilegiado la formación técnica en desmedro de la formación humanista en el ámbito universitario debido al pensamiento que esta disciplina tiene mayor relación con la ética médica. Poco es lo que se conoce sobre el marco ético-legal en que se encuentra inmersa la profesión y un odontólogo como parte de un equipo de salud no puede carecer de una opinión ética y científicamente fundamentada sobre estos grandes dilemas.
En la odontológía, la bioética tiene una importante presencia en sus 4 áreas:
- La bioética teórica o conceptual, que propone una reflexión de los fundamentos racionales de las acciones morales en el campo de la salud y ciencias de la vida. Debate si la racionalidad de las decisiones clínicas que se puedan presentar en el ejercicio diario de la profesión, deben estar fundamentadas en las tradiciones éticas, en la práctica diaria o a la luz de los grandes principios de la filosofía moral o teología.
- La bioética clínica,que se centra en la toma de decisiones éticas en el día a día en la práctica profesional, en la consulta, en el pabellón muy vinculada a casos clínicos concretos: ¿Es correcto reemplazar un canino sano por un implante debido al color si el paciente lo solicita?, ¿Realizo un blanqueamiento a un niño de 13 años con la autorización de la madre?, ¿Es correcto rechazar la atención de un paciente con sida?, ¿Cuál es el comportamiento a seguir en caso de extraer un diente incorrecto?, ¿Es sancionable negar atención dental de urgencia por falta de recursos?.
- La bioética orientada a decisiones de salud pública y al debate con la justicia, que se centra en los grandes desafíos en relación a la justicia social a la correcta distribución de los recursos, uno de los grandes retos de la odontología donde actualmente la atención dental está restringida sólo a ciertos grupos etáreos y en consultas particulares a quienes tienen mayores recursos.
- La bioética cultural, con un esfuerzo de relacionar los dilemas con el contexto histórico, ideológico, cultural y social,. Por lo tanto, el rol de los profesionales de la salud incluyendo al odontólogo, es triple: brindar la mejor atención a los pacientes en forma individual, preocuparse por la comunidad en la que se desempeñan y utilizar los recursos con los que se cuentan de la forma más efectiva.

Toda decisión clínica corresponde a un acto moral y podemos identificar a la bioética en la relación clínica entre el odontólogo y su paciente, entre colegas y sociedad, el consentimiento informado, investigación científica, bioseguridad, mala praxis odontológica, secreto profesional, revisión de colegas y calidad de servicios, gastos de atención odontológica, etc. La bioética surge como una herramienta de ayuda tanto a médicos como a odontólogos para tomar decisiones de nuevos dilemas que surgen con el permanente desarrollo dela ciencia y la tecnología.

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
Los problemas éticos suelen analizarse a través de códigos pre-establecidos. Tales códigos, si bien son de gran ayuda en el establecimiento de normativas generales, son de difícil aplicación en casos específicos, en los cuales influyen diferentes variables que requieren muchas veces un análisis individual. Tal análisis puede llevar conclusiones diferentes, dependiendo de las circunstancias que rodean cada caso. Por otra parte los códigos muchas veces no siguen la velocidad con que ocurren los cambios sociales o científicos , lo cual hace que con relativa frecuencia, se necesario analizar situaciones no contempladas en tales códigos. Se requiere una metodología que permita considerar casos individuales y jerarquizarlos dependiendo de la importancia de cada situación. Es por esto que en 1979 Beauchamp y Childress definieron los 4 principios de la bioética norteamericana: No maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía.
- No maleficencia: obligación de no hacer el mal
La obligación corporizada en este principio es la de no dañar intencionalmente. Surge de un desglose del principio de beneficencia debido a que la obligación de no hacer daño está por encima de la obligación de hacer el bien. Algunos autores lo consideran el más básico y fundamental de la ética médica. Una de sus más antiguas versiones se encontraría en el precepto hipocrático Primum non nocere, "primero no hacer daño". Sin embargo evitar hacer daño o mal es una expresión amplia e imprecisa, que adquiere consistencia sólo ante casos concretos, en los que deben explicitarse las reglas prácticas que corporizan el principio de no-maleficencia.
Algunas pueden ser, por ejemplo, "no matar", "no causar sufrimiento a otros", "no ofender". Pero se trata de preceptos no absolutos, cuya especificación debe tomar en cuenta el contexto. Bajo este principio, el odontólogo debe mantenerse al día en sus conocimientos y destrezas, conociendo sus limitaciones para referir a otro especialista cuando sea necesario.
- Beneficencia: Obligación de hacer el bien
Este concepto alude a actos, no a actitudes. El principio de beneficencia impone la obligación moral de actuar en beneficio de otros . Entre las reglas de conducta derivables de un principio de beneficencia general puede haber algunas como "proteger y defender los derechos de otros", "ayudar a quienes están discapacitados", "colaborar en alejar peligros que amenazan a otros", "aliviar el dolor y sufrimiento". A diferencia de las reglas derivadas de la "no maleficencia" todas las cuales son prohibiciones negativas siempre obligatorias y materia de normas jurídicas, las relacionedas con beneficencia son positivas incitaciones a modos de obrar o a acciones concretas. No siempre pecisan ser obedecidas imparcialmente y no constituyen, al quedar incumplidas, motivo de castigo o sansión legal. Se trata de un "máximo" moral deseable. Bajo este principio, el odontólogo tiene el deber de promover el bien para el paciente entregando una atención de calidad y oportuna.
- Justicia: a cada uno lo que se merece
Una reflexión ligada a la justicia señala que los iguales deben ser tratados igual y los desiguales desigualmente, siendo lo que corresponde al concepto de equidad. Lo que está en juego no es que todos deben recibir lo mismosi no que cada uno debe recibir lo proporcionado a lo que es, a lo que merece, a lo que tiene "derecho". Decimos de un trato que es justo cuando es equitativo y merecido. En los aspectos concretos de la aplicación de este principio, en lo formal, casi nadie duda de ellos. En lo material, exixten discrepancias y dificultad de privilegiar alguna de las teorías de justicia existentes. El odontólogo debe actuar con la verdad antes sus pacientes, colegas y sociedad. Es una obligación entregar atención dental sin prejuicios y buscar activamente en la sociedad las herramientas que permitan el acceso a toda la población de atención odontológica.
- Autonomía: Respeto a la libertad del paciente
" Los descendientes no hacen lo mismo que sus ancestros. No están de novios un tiempo necesariamente, ni se casan obligatoriamente ni tienen hijos indefectiblemente. Pueden o no hacerlo. A cada paso de la vida se encuentran diversos caminos a seguir. La novedad es que se puede elegir"
Se dice que una persona actúacon autonomía cuando tiene independencia respecto de controles externos y capacidad para obrar de acuerdo a una elección propia. La autonomía se prueba en las opciones escogidas y por ello la potencialidad de tenerla, si bien importante, se limita o restringe en numerosos casos. Normalmente, lo que se juzga al considerar la autonomía es el grado de intencionalidad de los actos, la comprensión que de ellos tiene el agente y la ausencia de coerciones o limitaciones. El respeto por la autonomía de las personas, en tanto agentes morales capaces de tomar decisiones informadas, es central en el diálogo bioético. Beauchamp y childress formulan el principio en forma negativa: "Las acciones autónomas no deben estar sometidas a limitaciones controladas por otros". El principio encuentra aplicación en reglas de conducta, como "respetar la privacidad de otros", "decir la verdad", "aportar información fdedigna", "pedir permiso para intervenir sobre el cuerpo de las personas", entre muchas otras. El odontólogo debe respetar el derecho del paciente a la autodeterminación y confidencialidad incorporándolo en la toma de decisiones sobre su tratamiento llevando a cabo el proceso de concentimiento informado.
Consentimiento informado
El modelo clásico de atención paternalista en la que el profesional tomaba las decisiones y actuaba según su criterio, sin considerar la opinión del paciente, ha evolucionado hasta nuestros días en que se incorpora al enfermo en el proceso de definir las acciones a seguir y lo hace co-responzable de su tratamiento mediante un concentimiento informado. Este consentimiento voluntario significa que la persona de que se trate debe tener la capacidad legal para escoger libremente, sin la intervención de ningún elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción, abuso de poder o cualquier otra forma de obligación a coerción; y debe tener suficiente conocimiento y comprensión de los elementos del problema en cuestión como para poder tomar una desición informada e inteligente. El consentimiento informado y la ficha clínica se han transformado en un proceso fundamental en la práctica odontológica general actual, principalmente debido al aumento de las demandas por parte de pacientes por sus derechos. La preocupación creciente de los pacientes por sus derechos ha estimulado nuevas necesidades en los profesionales y actualmente son pocos aquellos que siguen ejerciendo su profesión sin seguro por mala praxis.
Los 4 principios de la bioética presentados, deben ser anaizados como "deberes abligantes pero no absolutos", es decir, al haber conflictos entre ellos debe darse prioridad a unos sobre otros. Es así como Diego Gracia los clasificó en 2 niveles, Nivel 1: justicia y no maleficencia (ética de mínimos) y Nivel 2: Autonomía y Beneficencia (ética de máximos) donde los principios del nivel 1 son prioridad frente a los del nivel 2. Estos principios proporcionan al quehacer odontológico un conjunto de valores que establecen parámetros para la mayor parte de los aspectos de las evaluaciones del profesional. En primer lugar la vida del paciente, la salud general y la salud bucal de éste, entendida como un funcionamiento bucal apropiado y sin dolores, constituirían la ética de mínimos. La autonomía del paciente; lo que le ocurra al cuerpo del paciente (incluyendo la importancia de éste le otorga a la salud, el confort, el costo y otros valores); las preferencias de los dentistas por ciertas prácticas (incluyendo diferentes filosofías de prácticas dentales); consideraciones estéticas, desde el punto de vista de experimentadas prácticas dentales; consideranciones de eficiencia, que puedan incluir, por parte del dentista, consideraciones sobre el costo, se insertarían dentro de la ética de máximos.
Desde problemas tan complejos a pequeños dilemas que se presentan en el ejercicio diario de la profesión en la soledad de la consulta, encierran conflictos y problemas que no siempre resultan sencillos de objetivar. Éstos, no pueden ser analizados en base a la experiencia personal o mediante la aplicación de códigos o dogmas pre establecidos. Se requiere una visión muy amplia y sólida durante toda la formación , especialmente la formación universitaria, que es donde se comienza a tener diferentes tipos de responzabilidades, en búsqueda del principal objetivo como profesionales de la salud: el bien del paciente.
Lamentablemente los resultados de los cambios sociales, el stress académico, deformaciones de relaciones interpersonales, etc. en ciertas ocasiones logran invertir los valores morales y el alumno olvida las razones idealistas iniciales por la que decidió estudiar una carrera de elite y egresan creyendo en la ley del mínimo esfuerzo, que la felicidad personal es el bien último y que el fin justifica los medios. Además la carga académica, las exigencias clínicas, la dependencia de la responzabilidad del paciente pueden facilitar el desplazamiento de la ética y moralidad a un segundo plano.
Es importante recordar que el respeto a los compañeros, profesores, personal auxiliar y hacia los pacientes se debe traducir en un buen trato y buenas maneras. Cualidades como la prudencia, compasión, amabilidad, integridad, veracidad y caridad complementan la práctica de la odontología y definen a un verdadero profesional. La falta de compromisis curriculares y extracurriculares es frecuente y se traduce en fracasos académicos y en un deterioro de la formación integral. Para esto, la Bioética fomenta un diálogo argumentativo en la resolución de conflictos de toda índole y se posiciona como una de las herramientas indispensables para contribuir con sus fundamentos y metodologías a que cada una de las decisiones que tome el alumno, futuro cirujano dentista, sea capaz de defenderlas públicamente, con los sólidos argumentos éticos y científicos adquiridos durante su formación.

Manual del curso de operatoria clínica, 7° - 8° semestre, Facultad de odontología, Universidad de Chile, año 2010. Pags. 9-13.